In questa sezione potete scaricare alcuni moduli utili per accedere ai servizi nelle nostre strutture sanitarie e per il ritiro di referti e risultati degli esami diagnostici.
Autodichiarazione visitatori
In riferimento all’Ordinanza Regionale (ER) del 13/07/2020, le visite in ospedale ai degenti da parte di familiari o altri soggetti, sono consentite previa presentazione di un’autodichiarazione, sotto la propria responsabilità, di non essere sottoposti al regime della quarantena o dell’isolamento fiduciario, né di essere rientrati da meno di 14 giorni da paesi extra UE e/o extra Schengen, di cui all’art. 6 comma 2 del DPCM 11 giugno 2020, per i quali è previsto l’isolamento fiduciario di 14 giorni dopo l’arrivo in Italia.
Nel caso di visitatori che entrino in Struttura più volte nello stesso giorno è sufficiente una sola autodichiarazione; nel caso di visitatori che accedano per più giorni consecutivi l’autodichiarazione può essere nuovamente compilata o si può utilizzare il modulo semplificato per i giorni successivi (Autodichiarazione dopo il primo accesso).
SCARICA qui il modulo di autodichiarazione per il primo accesso
SCARICA qui il modulo di autodichiarazione dal secondo accesso
Delega ritiro referti
I referti delle visite vengono consegnati direttamente dal medico. Per altre prestazioni ed esami vengono fornite specifiche indicazioni su tempi e modalità di consegna. Nessun referto può essere consegnato a persona diversa dall’interessato se non con delega scritta.
SCARICA qui il modulo per la delega.
Richiesta copia documentazione sanitaria e cartella clinica
Presso il reparto o gli uffici delle strutture, può essere richiesta copia della cartella clinica, che viene rilasciata previo pagamento. I soggetti autorizzati sono l’intestatario della documentazione o altra persona da lui espressamente delegata in forma scritta. Per richiedere copia della documentazione sanitaria, di una cartella clinica, ecc. è necessario, sia per il diretto interessato che per un delegato o terza persona, compilare un modulo da presentare presso gli sportelli delle nostre strutture, o da inviare insieme a copia del documento di riconoscimento del richiedente.
SCARICA qui il modulo per la richiesta copia documentazione sanitaria.
Prescrizioni e indicazioni relative a specifiche prestazioni
Risonanza magnetica:
- Scheda anamnestica e consenso risonanza magnetica
- Questionario anamnestico RM con mezzo di contrasto
TC:
Preparazione esami:
- Ecografie addominali
- Informativa Colonscopia
- Preparazione colonscopia
- Ecoaorta addominale e arterie renali
- Urografia
- Gastroscopia
- Breath test al lattosio
- Breath test al lattulosio
- Breath test Helicobacter Pylori
- Defecografia
Tutte queste informative sono disponibili anche sulla pagina del relativo servizio/specialità medica.
Se desideri inviarci un reclamo, segnalare un disservizio o semplicemente esprimere un’osservazione in merito ai servizi ricevuti, compila il form sottostante con i tuoi dati, un recapito telefonico in caso volessi essere ricontattato dal nostro staff, e indicando la struttura nella quale hai effettuato la prestazione.
Grazie
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