Modulistica

In questa sezione potete scaricare alcuni moduli utili per accedere ai servizi nelle nostre strutture sanitarie e per il ritiro di referti e risultati degli esami diagnostici.

Autodichiarazione visitatori

In riferimento all’Ordinanza Regionale (ER) del 13/07/2020, le visite in ospedale ai degenti da parte di familiari o altri soggetti, sono consentite previa presentazione di un’autodichiarazione, sotto la propria responsabilità, di non essere sottoposti al regime della quarantena o dell’isolamento fiduciario, né di essere rientrati da meno di 14 giorni da paesi extra UE e/o extra Schengen, di cui all’art. 6 comma 2 del DPCM 11 giugno 2020, per i quali è previsto l’isolamento fiduciario di 14 giorni dopo l’arrivo in Italia.
Nel caso di visitatori che entrino in Struttura più volte nello stesso giorno è sufficiente una sola autodichiarazione; nel caso di visitatori che accedano per più giorni consecutivi l’autodichiarazione può essere nuovamente compilata o si può utilizzare il modulo semplificato per i giorni successivi (Autodichiarazione dopo il primo accesso).

SCARICA qui il modulo di autodichiarazione per il primo accesso

SCARICA qui il modulo di autodichiarazione dal secondo accesso

 

Delega ritiro referti

I referti delle visite vengono consegnati direttamente dal medico. Per altre prestazioni ed esami vengono fornite specifiche indicazioni su tempi e modalità di consegna. Nessun referto può essere consegnato a persona diversa dall’interessato se non con delega scritta.
SCARICA qui il modulo per la delega.

 

Richiesta copia documentazione sanitaria e cartella clinica

Presso il reparto o gli uffici delle strutture, può essere richiesta copia della cartella clinica, che viene rilasciata previo pagamento. I soggetti autorizzati sono l’intestatario della documentazione o altra persona da lui espressamente delegata in forma scritta. Per richiedere copia della documentazione sanitaria, di una cartella clinica, ecc. è necessario, sia per il diretto interessato che per un delegato o terza persona, compilare un modulo da presentare presso gli sportelli delle nostre strutture, o da inviare insieme a copia del documento di riconoscimento del richiedente.
SCARICA qui il modulo per la richiesta copia documentazione sanitaria.

 

Prescrizioni e indicazioni relative a specifiche prestazioni

Risonanza magnetica:

TC:

Preparazione esami:

  1. Ecografie addominali
  2. Informativa Colonscopia
  3. Preparazione colonscopia
  4. Ecoaorta addominale e arterie renali
  5. Urografia
  6. Gastroscopia
  7. Breath test al lattosio
  8. Breath test al lattulosio
  9. Breath test Helicobacter Pylori
  10. Defecografia

Tutte queste informative sono disponibili anche sulla pagina del relativo servizio/specialità medica.

 

Se desideri inviarci un reclamo, segnalare un disservizio o semplicemente esprimere un’osservazione in merito ai servizi ricevuti, compila il form sottostante con i tuoi dati, un recapito telefonico in caso volessi essere ricontattato dal nostro staff, e indicando la struttura nella quale hai effettuato la prestazione.

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