In questa sezione potete scaricare alcuni moduli utili per accedere ai servizi nelle nostre strutture, per il ritiro di referti e risultati degli esami diagnostici, o le informative in preparazione agli esami.
Documentazione sanitaria
Delega
ritiro referti
I referti delle visite vengono consegnati direttamente dal medico. Per altre prestazioni ed esami vengono fornite specifiche indicazioni su tempi e modalità di consegna. Nessun referto può essere consegnato a persona diversa dall’interessato se non con delega scritta.
Richiesta copia documentazione sanitaria e cartella clinica
La richiesta può essere presentata dal diretto interessato, da un delegato oppure da un avente diritto in caso di paziente deceduto.
-
In prima persona: modulo di richiesta e documento d’identità
-
Con delega: modulo di richiesta, delega, documenti d’identità di delegante e delegato
-
Per paziente deceduto: modulo di richiesta, documento d’identità e autocertificazione (o atto notarile) che attesti il diritto alla richiesta
-
La prima copia della cartella clinica è gratuita.
-
In caso di spedizione, è previsto un costo di 12 euro.
-
I costi per altra documentazione sanitaria variano in base alla tipologia.
Dichiarazione di responsabilità genitoriale e delega
Diagnostica
Modulo informativo anamnestico per esecuzione di indagini di risonanza magnetica
Modulo informativo anamnestico per esecuzione di indagini radiologiche con somministrazione di mezzo di contrasto iodato (MDC)
Preparazione esami
Ecografie addominali
Ecografia addome completo
Presentarsi a digiuno da 6 ore ed aver terminato di bere un litro di acqua un’ora prima dell’esame. Non urinare. Portare esami precedenti e documentazione clinica.
Ecografia addome superiore
Presentarsi a digiuno da 6 ore. Portare esami precedenti e documentazione clinica.
Ecografia addome inferiore
Presentarsi a vescica piena ed aver terminato di bere un litro di acqua un’ora prima dell’esame. Non urinare. Portare esami precedenti e documentazione clinica.
Calorimetria indiretta a riposo
Preparazione esame
Ecoaorta addominale e arterie renali
Preparazione nei due giorni antecedenti l’esame
Escludere completamente dalla dieta:
• Pane di tutti i tipi
• Verdure cotte o crude di tutti i tipi
• Frutta di tutti i tipi
Il giorno dell’esame:
• Se eseguito alla mattina presentarsi a digiuno dalla mezzanotte
• Se eseguito al pomeriggio, pranzare con una dieta liquida (semolino, brodo di verdura, thè e acqua)
Portare in visione gli esami effettuati – In caso di disdetta telefonare almeno 24 ore prima
RM prostata
Clistere la sera prima dell’esame, e ripeterlo due ore prima dell’esame.