Funzionalità dei reni e prevenzione delle malattie renali

Funzione dei reni

I reni sono due organi simmetrici posti in regione lombare alato della colonna vertebrale, in sederetroperitoneale. Hanno dimensioni comprese fra 10 e 12 centimetri di lunghezza; il dato dipende anche dal soma della persona. Sono indispensabili per la vita in quanto rimuovono le sostanze tossiche prodotte dal nostro corpo in particolare sostanze azotate (metabolismo endogeno), mantengono l’equilibrio dell’organismo con una azione di “omeostasi” (bilancio dei liquidi, degli elettroliti, del bilancio acido/base), svolgono funzioni di attivazione della vitamina D, secernono sostanze che regolano la pressione arteriosa(sistema renina angiotensina) ed attivano la produzione di globuli rossi (eritropoietina).
Agiscono in pratica come un filtro selettivo altamente specializzato. Il prodotto finale del lavoro renale (urina) è il risultato di molteplici azioni di filtrazione (giornalmente vengono filtrati dai reni circa 180 litri di sangue), di secrezione e di riassorbimento selettivo che avvengono a livello delle unità funzionali dei reni (nefroni). La entità e le caratteristiche dell’urina risentono dello stato del livello di idratazione, dell’alimentazione, dell’ingestione di sostanze dall’esterno sempre nell’ambito di un meccanismo di mantenimento di un ottimale equilibrio idrico ed elettrolitico.

Conformazione e funzione dei reni nell’organismo

La funzionalità renale è espressa dal valore della creatinina plasmatica; il dato risulta tuttavia poco sensibile in quanto è influenzato dall’entità della massa muscolare e può sottostimare un eventuale danno renale soprattutto in persone con masse muscolari ridotte (pazienti malnutriti, anziani); oggi si fa riferimento al filtrato glomerulare che è un derivato matematico del dosaggio della creatinina sulla base di formule validateche tengono in considerazione, a seconda della formula utilizzata, età, sesso, etnia, peso corporeo. La velocità di filtrazione glomerulare calcolata (cVFG) o eGFR (dall’inglese glomerularfiltration rate dove “e” sta per estimated) viene riportata praticamente in tutti i referti laboratoristici subito dopo al valore della creatinina plasmatica; il filtrato glomerulare risente meno di variazioni legate al soma ed alla massa magra della persona ed è pertanto più utile per un inquadramento funzionale.
La formula oggi più utilizzata è la CKD EPI. Con il progredire dell’età il valore eGFR tende progressivamente a ridursi per il naturale esaurimento funzionale delle unità anatomiche renali (nefroni).
Quando i reni si ammalano e la malattia progredisce si va incontro ad una sorta di intossicazione con ripercussioni in tutto l’organismo.

Malattie renali (nefropatie)

Le malattie renali (nefropatie) costituiscono una patologia potenzialmente ingravescente in costante aumento (6-8% della popolazione italiana); l’incremento della malattia renale cronica è presente in tutto il mondo con una diffusione anche maggiore rispetto all’Italia (fino al 13% negli Stati Uniti).

Prevalenza della Malattia renale Cronica
USA: 13% (studio NHANES IV)
Olanda: 11,6% (studio PREVEND)
Spagna: 9,2% (studio EPIRCE)
Norvegia: 10,2% (studio HUNT)
Italia: 6-8% (studio CARHES, registro PIRP Regione Emilia-Romagna)

Le cause di malattia sono molteplici e possono interessare le diverse strutture anatomiche e funzionali del rene (glomerulo, interstizio, tubuli, vasi arteriosi, vasi venosi, vie escretrici). I reni possono essere compromessi direttamente da una specifica patologia (nefropatie primitive) o essere coinvolti in corso di altre patologie sistemiche (nefropatie secondarie).
Vanno ricordate anche patologie renali a trasmissione ereditaria ancora molto diffuse nel nostro territorio (es rene policistico dell’adulto). La presentazione clinica è estremamente variabile; si possono manifestare forme acute con ematuria e/o edemi (es. glomerulonefrite), forme infettive (pielonefriti) legate a problemi urologici (calcolosi renale, reflusso vescico-ureterale, idronefrosi);un possibile interessamento renale con compromissione funzionale è presente in patologie ematologiche (es. mieloma multiplo) ed in corso di epatopatia cronica (cirrosi epatica, crioglobulinemia virus correlata). Possono manifestarsi quadri di insufficienza renale acuta di diversa etiologia solitamente associati ad una contrazione della diuresi.

Sempre più frequentemente le malattie renali costituiscono una complicanza cronica misconosciuta di patologie sistemiche come ipertensione arteriosa, cardiopatia, diabete(nefropatia vascolare, nefropatia ipertensiva, nefropatia diabetica); si possono sviluppare senza particolari disturbi soggettivi e la diagnosi può essere occasionale nel contesto di screening (alterazioni urinarie, alterazioni funzionali). In presenza di malattia renale si registra la tendenza all’evoluzione del danno d’organo che può restare clinicamente asintomatico anche fino a quadri avanzati di compromissione funzionale

Prevenzione

La possibilità di bloccare o rallentare l’evoluzione del danno renale è tanto maggiore quanto più precoce risulta la individuazione del problema clinico e l’impostazione di un programma terapeutico.
La valutazione periodica dell’esame urina (proteinuria, microematuria, peso specifico) è utileper la prevenzione del danno renale; uno screening periodico è indicato soprattutto in presenza di fattori di rischio quali ipertensione arteriosa, diabete, patologie dismetaboliche, familiarità per patologie renali trasmesse geneticamente, problemi nefrologici in età pediatrica.


da PDTA Malattia Renale Cronica Regione Emilia Romagna 2019

La presenza di alterazioni dell’esame urina costituisce il primo segnale di una possibile patologia renale che va adeguatamente inquadrata anche con una valutazione nefrologica; l’alterazione urinaria che maggiormente necessita di approfondimenti diagnostici, in quanto si correla anche con il rischio di progressione di malattia, è la proteinuria (micro e macroalbuminuria). Alcuni campanelli d’allarme che dovrebbero indurre ad una valutazione dell’esame urina e della funzione renale possono essere costituiti da un rialzo della pressione arteriosa, da alterazioni della minzione con necessità di minzioni frequenti (pollachiuria, nicturia), da una stanchezza non giustificata, dalla comparsa di gonfiore (edemi).

Il livello di funzionalità renale (creatinina, eGFR) costituisce un dato essenziale per l’inquadramento clinico, il monitoraggio e la sceltadelle diverse opzioni terapeutiche oggi a disposizione del clinico.


da PDTA Malattia Renale Cronica Regione Emilia Romagna 2019

In caso di sospetta patologia renale l’indagine radiologica strumentale di primo livello e non invasiva è costituita dalla ecografia renale che è in grado di definire la dimensione renale, la forma ed il profilo renale, la presenza di eventuali asimmetrie, la differenziazione cortico-midollare, lo spessore corticale, gli indici di resistenza intraparenchimali.
Altre indagini, compresa la biopsia renale, vanno impostate su specifica indicazione specialistica.

Importanti fattori protettivi per la prevenzione del danno renale sono costituiti dal raggiungimento e dal mantenimento di adeguati valori di pressione arteriosa (target ottimale 130/80 mmHg) e, nei pazienti diabetici, da un buon controllo metabolico (emoglobina glicata, glicemia).

Come per tutte le malattie croniche sono opportuni adeguati stili di vita a partire dall’abolizione dell’abitudine tabagica, da una regolare attività fisica, dalla riduzione di quadri di sovrappeso/obesità.

Particolare attenzione va posta ad un adeguato apporto idrico che costituisce, in persone che non presentano problemi renali, un efficace strumento di prevenzione di problemi nefrologici o urologici; la disidratazione, secondaria a problemi gastroenterici, a sudorazione profusa, ad una eccessiva assunzione di terapia diuretica, può facilitare quadri acuti di peggioramento funzionale.

In corso di malattia renale ingravescente vanno impostati schemi terapeutici (dosaggio, numero ed intervallo delle somministrazioni) in linea con il livello funzionale renale (eGFR), con il quadro clinico e con eventuali problemi intercorrenti (es. episodi di disidratazione); particolare attenzione va posta all’impiego di farmaci antivirali, antibiotici, antineoplastici.

Un abuso da evitare è quello dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) che possono indurre nefropatia; tali farmaci sono controindicati in presenza di nefropatia cronica già nota in quanto spesso peggiorano il quadro funzionale.

Attenzione deve essere posta all’impiego di antibiotici aminoglicosidici, potenzialmente nefrotossici,attualmente usati solo in specifiche situazioni cliniche.

L’impiego del litio richiede un monitoraggio dell’esame urina e del livello funzionale renale; analogo monitoraggio deve essere fatto in corso di utilizzo di farmaci immunosoppressori, in particolare gli inibitori delle calcineurine.

La terapia diuretica deve essere in linea con la necessità di ridurre il sovraccarico cardiocircolatorio cercando tuttavia di limitare quadri di eccessiva riduzione del volume circolante.

In pazienti con compromissione funzionale (eGFR<45 ml/min) l’utilizzo di sostanze iodate per indagini radiologiche comporta la possibile insorgenza di nefropatia da mezzo di contrasto (peggioramento funzionale); il rischio è in rapporto alla dose di sostanza iodata utilizzata ed è maggiore per indagini eseguite per via intraarteriosa (es. coronarografia). In pazienti con insufficienza renale il criterio primario che deve essere seguito per l’esecuzione dell’indagine è la valutazione del rapporto costo/benefici; in questi pazienti è opportuno un controllo del dato funzionale (creatinina, eGFR)prima dell’indagine, ripetuto a distanza di 2-3 giorni dalla esecuzione della stessa. Si raccomanda di mantenere un buon livello di idratazione prima e dopo l’indagine; si consiglia la somministrazione di sodio bicarbonato (2 gr) nel giorno precedente l’indagine da ripetere il giorno dell’esame ed il giorno successivo.

 

 

 

 

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