Approfondimento

Fibromialgia: il dolore si cura nel corpo e nella mente

A cura della Dr.ssa Elena Briganti

Nella pratica medica, fino a non molto tempo fa, il dolore cronico veniva considerato esclusivamente nella sua componente fisica: oggi, invece, si è compreso che corpo e mente non sono due entità̀ separate, e che il dolore è una risultante di aspetti biologici, psicologici e socio-culturali, in continua interazione tra loro, come riscontrato anche da studi di neuroimaging. Lavorare sulla regolazione emotiva e cognitiva, e combinare interventi di tipo psicologico ad altri di tipo medico (farmaci, fisioterapia, ecc.) può̀ dunque contribuire significativamente a un esito più̀ favorevole nel trattamento della persona affetta da dolore cronico: ecco perché́ la presa in carico più̀ efficace per questo tipo di paziente è multidisciplinare e prevede più̀ figure professionali che lavorano insieme in equipe, in modo da affrontare tutti gli aspetti della malattia.

Tra le patologie causa di dolore cronico, in particolare, la fibromialgia (FM) è quella per cui il modello bio-psico-sociale è la miglior lettura possibile. Essa, infatti, è una malattia reumatica complessa, caratterizzata da dolore cronico diffuso e rigidità̀ a livello di più̀ sedi dell’apparato muscolo-scheletrico, ma anche da vari altri sintomi quali disturbi del sonno, dell’umore, ecc. Al momento si ritiene che la fibromialgia abbia una genesi multifattoriale, in cui variabili biologiche e psico-emozionali si condizionano vicendevolmente. Recenti studi hanno infatti dimostrato che è possibile ottenere un miglior risultato terapeutico tramite un approccio multidisciplinare: le ultime linee guida pubblicate dalla Lega Europea Contro le Malattie Reumatiche (EULAR) sul trattamento della FM, peraltro, raccomandano di dare priorità alle misure non farmacologiche, quali fisioterapia, meditazione mindfulness, yoga ed esercizio aerobico.

Sulla base di questi studi, è stato istituito un percorso dedicato all’interno di Ospedali Privati Forlì̀ per una presa in carico globale delle persone con fibromialgia. La proposta per questi pazienti prevede un intervento che integra corpo e mente, così articolato:

 

DIAGNOSI

Visita presso Villa Orchidee dal medico specialista (reumatologo, algologo, fisiatra) per la fase di diagnosi e l’informazione del paziente sul percorso terapeutico da intraprendere (non necessaria se l’utente ha già una diagnosi di fibromialgia, nel qual caso può accedere anche direttamente al servizio).

 

TRATTAMENTO INTEGRATO

Fisioterapia mediante tecniche derivate dalla medicina tradizionale cinese: essa è una pratica terapeutica, la cui efficacia nel trattamento della fibromialgia è attestata da studi scientifici, che va ad agire sui meridiani con lo scopo di riequilibrare il sistema energetico della persona. Si tratta di trattamenti individuali, dei quali si occupa il dottor Stefano La Rocca, fisioterapista di Ospedali Privati Forlì;

Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR): l’intervento MBSR è stato ideato proprio per pazienti affetti da dolore cronico, e vari studi ne comprovano l’efficacia in termini di miglioramento della salute psicofisica e di mantenimento a lungo termine del benessere. Consiste in un training basato sulla tradizione meditativa buddhista Vipa yan, che incoraggia l’assunzione di una consapevolezza non giudicante nei confronti delle proprie esperienze (cognitive, emotive, corporee) tramite varie pratiche quali meditazione seduta, hatha yoga e altre tecniche con focalizzazione sulla dimensione corporea. Questi trattamenti di gruppo sono seguiti dalla dottoressa Elena Briganti, ideatrice del progetto insieme al dottor La Rocca.

 

MANTENIMENTO

Ha lo scopo di far permanere a lungo termine i benefici ottenuti col trattamento integrato. Prevede la partecipazione a un corso di ginnastica posturale, impostato sulle specifiche esigenze del paziente fibromialgico e, dunque, particolarmente mirato al miglioramento della consapevolezza psico-corporea.

Il trattamento dell’OSA e l’idoneità alla guida

A cura del Dr. Marcello Bosi, specialista in pneumologia

Il trattamento della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSA) è personalizzato in base all’età dell’individuo, al tipo di lavoro ed ai rischi professionali, alle comorbosità, alla possibilità di accesso alle diverse opzioni terapeutiche, alle sue aspettative, alla visita ipnologica ed ai risultati della polisonnografia. Trattandosi di terapie croniche, molto spesso nella buona pratica clinica, la scelta finale è quella vissuta come meno aggressiva e meglio tollerata dal paziente, anche se non sempre corrisponde alla terapia più efficace.

Nonostante il timore di perdere l’idoneità alla guida sia un fattore che limita gravemente l’accesso alla diagnosi e alla terapia di molti pazienti con fattori di rischio per OSA, occorre chiarire subito che la malattia, in tutti i suoi livelli di gravità, e la mancata aderenza alle terapie non coincidono automaticamente con l’inidoneità alla patente di guida. Infatti, quando queste due situazioni si verificano, è possibile eseguire specifici accertamenti con i quali si valuta l’esistenza dei criteri di idoneità, in ottemperanza alla normativa del Decreto del Ministero della Salute del 3 febbraio 2016.

In un centro qualificato di medicina del sonno come quello di Villa Igea, sono presenti tutte le possibilità terapeutiche adeguate a trattare le OSA ad ogni livello di gravità, ovvero:

  • dimagrimento e cambiamento dello stile di vita;
  • terapia posizionale nel sonno;
  • terapia con dispositivi orali di avanzamento mandibolare;
  • pressione positiva continua o a 2 livelli pressori nelle vie aeree (CPAP o NIV);
  • terapie chirurgiche.

Nei casi più semplici, che sono la maggioranza, non è necessario il ricovero, né per la diagnosi né per la terapia, che vengono eseguite ambulatorialmente.

 

Dimagrimento e cambiamenti dello stile di vita

Il paziente in sovrappeso, oppure obeso, ha  uno strato di “cuscinetti” di grasso nell’orofaringe, più o meno spesso a seconda dell’indice di massa corporea; questi  cuscinetti comprimono le vie aeree superiori creando in tal modo i presupposti che portano a ostruzioni nel corso della respirazione notturna. In generale la perdita di peso riduce la gravità dell’OSA; anche modesti cali sono frequentemente risolutori, soprattutto nei pazienti con OSA lieve.

Seguire una dieta sana (evitando anche gli alcolici) e fare esercizio fisico quotidiano, oltre al dimagrimento, possono migliorare il tono generale dei muscoli delle vie aeree superiori. Negli ultimi anni è stata introdotta la terapia miofunzionale: si tratta di una serie di esercizi da eseguire con regolarità a domicilio, ideati appositamente per migliorare il tono dei muscoli delle vie aeree superiori. Questi esercizi sono solitamente pensati per chi ha problemi legati al russare, ma sono utili anche per chi soffre di OSA di grado lieve o moderato.

 

Terapia posizionale

Si stima che circa 2 pazienti OSA su 4 soffrano di quella che viene chiamata OSA posizionale, caratterizzata dal fatto che la sintomatologia ostruttiva notturna si manifesta più frequentemente quando ci si trova in posizione supina, cioè sdraiati sulla schiena. In questi casi si possono ridurre i sintomi semplicemente facendo in modo di dormire sul fianco, invece che supini. La terapia posizionale è una soluzione semplice, non invasiva e a basso costo. Oggi disponiamo di una vasta gamma di prodotti appositamente progettati per incoraggiare il sonno in posizione laterale: piccolissimi devices di alta tecnologia in grado di riconoscere la posizione assunta dal paziente e di vibrare quando chi lo indossa si dispone nella posizione supina. La risposta del paziente allo stimolo vibratorio è il cambio di posizione corporea.

 

La CPAP

La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) è un trattamento molto efficace ed è spesso il riferimento per l’OSA di livello grave. Il principio di funzionamento della CPAP è basato sull’incremento di pressione nelle vie aeree superiori che, in virtù di questa azione di espansione forzata dall’interno del loro lume, smettono di vibrare e, soprattutto, non possono più collassare producendo  apnee. La CPAP è costituita da un piccolo e silenzioso compressore, da un tubo di raccordo e da una maschera nasale o naso-buccale. Ovviamente tutti questi elementi sono scelti e calibrati con cura, mediante una procedura definita titolazione, in funzione del paziente e delle caratteristiche della sua patologia respiratoria notturna. Maggiore è l’attenzione dedicata al paziente e l’esperienza del personale medico in questa fase, maggiore sarà la compatibilità del paziente al trattamento. La titolazione della CPAP consiste nella “personalizzazione” del ventilatore, ovvero in una serie di verifiche ed esami per individuare la pressione di funzionamento minima efficace. Insieme alla titolazione vengono effettuate prove con diverse maschere per consentire al paziente di scegliere quella più efficace e confortevole. Queste verifiche sono fondamentali per garantire il massimo del confort al paziente e per minimizzare i più comuni disturbi legati alla respirazione mediante una mascherina, quali irritazione e congestione nasale. In casi molto selezionati si usano dispositivi pressori positivi tecnologicamente più sofisticati (AutoCpap, AutoBipap, BiLevel).

L’efficacia del trattamento con CPAP nel risolvere il problema delle apnee nel sonno è vicina al 100%: i pazienti affetti da OSA che iniziano il trattamento con CPAP hanno immediatamente la percezione del beneficio, con la scomparsa della sonnolenza diurna sin dalle primissime notti di impiego del ventilatore, oltre che di un sonno finalmente ristoratore. Oltre al beneficio sul sonno, la CPAP agisce migliorando tutti i parametri cardio-circolatori, metabolici ed infiammatori del paziente: si riduce l’ipertensione arteriosa e spesso si ha una progressiva riduzione del soprappeso. A lungo termine si riduce il rischio di incorrere in infarto e/o ictus cerebrale.

Purtroppo però la CPAP non è tollerata da tutti i pazienti a cui viene proposta: l’aderenza a questa terapia a 3 anni dalla prescrizione non supera il 60% dei pazienti. Molti trovano la CPAP estremamente scomoda o provano un forte senso di claustrofobia nell’indossare la maschera per tutta la notte. Altri, invece, si lamentano di ostruzione del naso e di secchezza della gola, della pelle irritata o delle difficoltà che hanno ad espirare a causa della pressione dell’aria. Altri ancora trovano la CPAP incompatibile con la loro vita piena di impegni e di viaggi; senza considerare il fatto che alcune persone escludono sin dall’inizio questa terapia. Questi e altri problemi rendono il rifiuto della CPAP una situazione molto comune.

 

Dispositivi intraorali (MAD)

Per i pazienti con OSA di livello lieve-moderato, i dispositivi intraorali (MAD) possono rappresentare una valida alternativa alla CPAP grazie al maggiore comfort e alla semplicità di gestione. Trovano indicazione nei pazienti in cui la caduta posteriore della lingua in sonno è responsabile o corresponsabile dell’OSA. Questi dispositivi sono diversi dai semplici byte e servono a spostare in avanti mandibola e lingua in modo da opporsi agli eventi ostruttivi causati dalla caduta posteriore della lingua. Anche se esistono in commercio alcuni dispositivi orali universali, si raccomanda sempre di far realizzare il dispositivo su misura da odontoiatri formati in disturbi respiratori nel sonno.

La poligrafia notturna e la polisonnografia

A cura del Dr. Marcello Bosi, specialista in pneumologia

I disturbi respiratori nel sonno (DRS) si classificano in apnoici (cioè apnee ostruttive, che si contrappongono alle apnee centrali tipiche dei cardiopatici) ed in DRS Non OSA (ovvero disturbi del sonno associati a malattie respiratorie croniche). L’apnea ostruttiva del sonno (OSA) è il DRS più frequente nella popolazione generale adulta: è presente nel 49% dei maschi e nel 24% delle femmine di età superiore a 40 anni. La diagnosi di OSA, e di disturbi respiratori del sonno in generale, va effettuata in un centro specializzato di medicina del sonno, dove i pazienti saranno presi in carico per la fase diagnostica e poi per quella terapeutica.

 

Esami durante il sonno

L’esame diagnostico avviene tramite la registrazione dei parametri cardiorespiratori ed elettroencefalografici durante il sonno: si parla di polisonnografia o di poligrafia notturna. Quali le differenze?

  • La poligrafia respiratoria notturna (PM) consiste nella misurazione dei parametri cardiorespiratori (russamento, flusso aereo, livello di ossigeno nel sangue, frequenza cardiaca, mobilità respiratoria toracica e addominale, postura nel sonno).
  • La polisonnografia (PSG) consiste nella misurazione non solo di questi parametri, ma anche dell’attività elettroencefalografica (EEG), con sensori posizionati sullo scalpo, agli angoli degli occhi e sotto il mento.

L’esame di riferimento in letteratura è la PSG, ma nella pratica clinica, da anni in tutta Italia una buona PM eseguita in un centro qualificato in disturbi respiratori del sonno ed una buona lettura da parte di un medico esperto rappresentano l’esame diagnostico in circa il 90% dei pazienti che necessitano dell’esame notturno. La PSG rappresenta quindi l’esame solo per una minoranza dei pazienti che accedono ad un centro per disturbi respiratori nel sonno.

La sede ottimale per eseguire PSG e PM è quella ambulatoriale: lo strumento viene montato nel pomeriggio e il paziente dorme a casa nel suo letto, restituendo il registratore il mattino successivo. Il paziente non deve stravolgere le proprie abitudini di vita, in particolare deve coricarsi all’ora usuale e può assumere tutte le sue usuali posizioni nel sonno; il mattino successivo compilerà un semplice diario su come è andata la notte, con informazioni che aiuteranno molto il medico che leggerà l’esame.

La necessità di eseguire l’esame nell’ambito di un ricovero ospedaliero breve è bassa e riservata a casi complessi; in genere si tratta di DRS Non OSA.

 

Altri esami

Per un adeguato inquadramento dei disturbi respiratori nel sonno si possono rendere  necessari alcuni esami complementari alla PSG/PM: spirometria ed altri esami funzionali in veglia, emogasanalisi arteriosa, Rx torace ed elettrocardiogramma.

La valutazione della capacità di mantenere l’attenzione prolungata è un esame utile per i pazienti che, nonostante non siano aderenti alle terapie, rimangono comunque idonei alla guida.

La consulenza otorinolaringoiatrica con esame fibroscopio delle vie aeree è invece valutabile solo nei DRS Non OSA; di caso in caso, si possono poi valutare consulenze di tipo neurologico, endocrinologico nutrizionale, cardiologico e odontoiatrico.

 

Diagnosi

La diagnosi viene formulata dal medico esperto in disturbi del sonno, che incrocia il risultato della PSG/PM con i dati raccolti nel corso di un’attenta visita ipnologica, con gli esami eseguiti in veglia e con i risultati delle  consulenze integrative. Il medico definisce inoltre anche il livello di gravità clinica dell’OSA o del DRS Non OSA.

Diagnosi e livello di gravità sono solo uno degli elementi che concorrono alla scelta terapeutica finale fatta dal paziente: altri importanti fattori sono i suoi desiderata e le sue aspettative, la tipologia dei sintomi, le comorbosità associate, il tipo di lavoro svolto (se autista professionale, ecc.). Fortunatamente, fatte salve poche eccezioni, le attuali opzioni terapeutiche dei disturbi respiratori nel sonno consentono terapie personalizzate ed efficaci per tutti i livelli di gravità e per tutti i DRS.

Le apnee ostruttive nel sonno

A cura del Dr. Marcello Bosi, specialista in pneumologia

I disturbi nel sonno rappresentano un campo della medicina relativamente nuovo che si è iniziato a sviluppare sul piano clinico a partire dalla seconda metà degli Anni ’80 del secolo scorso. È caratterizzato da malattie che spesso hanno un pesantissimo impatto sulla salute del singolo (che è gravato da sintomi impegnativi, gravi comorbosità, riduzione della qualità di vita e, molto spesso, maggiore mortalità) e anche sul piano sociale, per l’incremento delle necessità di assistenza sanitaria e sociale. La classificazione internazionale dei disturbi nel sonno riconosce oltre 90 entità nosografiche, tra queste la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSA) è quella con maggiore prevalenza nella popolazione generale.

Nei pazienti con OSA il sonno si caratterizza per la presenza di eventi ostruttivi a carico delle vie aeree superiori (della faringe) della durata minima di 10 secondi, ma che spesso durano oltre un minuto: questi vengono definiti apnee, se si tratta di ostruzioni complete, o ipopnee in caso di ostruzioni parziali. Questi eventi vengono di solito segnalati dal partner di letto che testimonia un russamento intermittente (cioè il paziente cessa di russare durante l’evento ostruttivo e riprende il russamento al suo termine) o che descrive inequivocabili eventi ipopnoici/apnoici. Durante il fenomeno ostruttivo si verifica una riduzione dell’ossigenazione nel sangue arterioso spesso grave, un microrisveglio cerebrale di cui il paziente non ha memoria al risveglio, una tempesta autonomica con aritmia cardiaca e crisi ipertensiva arteriosa.

La gravità della sindrome si definisce in relazione al numero totale degli eventi (che, nei casi più gravi, possono parassitare tutto il sonno) e alla loro durata. Un elevato numero di eventi apnoici/ipopnoici causa sintomi a breve termine, tra i quali i più frequenti sono l’eccesso di sonnolenza diurna, il sonno poco riposante, la nicturia (cioè i numerosi risvegli notturni per urinare), la stanchezza, la perdita della capacità di concentrazione e di mantenere l’attenzione prolungata, che può essere causa di incidenti stradali o di scadenti performance lavorative. Nel tempo, invece, può determinare ipertensione arteriosa, cardiopatie ischemizzanti, fibrillazione atriale e bradiaritimie, scompenso cardiaco, cerebrovasculopatie, diabete mellito, dislipidemia, insufficienza renale cronica, disturbi dell’umore o malattie neurodegenerative come la malattia di Alzheimer e il morbo di Parkinson.

Recentissimi ed attendibili dati epidemiologici hanno documentato che nella popolazione generale un’OSA di gravità tale da richiedere provvedimenti terapeutici specifici è presente nel 49% dei maschi e nel 24% delle donne di età 35-70 anni. Non solo, dati altrettanto affidabili ci dicono che solo una minima parte dei malati è diagnosticata e trattata. Epidemiologicamente sappiamo anche che i maggiori fattori di rischio per l’OSA sono il sovrappeso o l’obesità, il sesso maschile e l’invecchiamento.

In particolare, sono considerati ad alto rischio di OSA di gravità intermedia-grave i soggetti che presentano tre o più tra le seguenti caratteristiche:

  • russamento;
  • fatica o eccesso di sonnolenza diurna;
  • apnee nel sonno osservate dal partner di letto o da conviventi;
  • ipertensione arteriosa;
  • obesità;
  • età superiore ai 50 anni;
  • circonferenza del collo superiore a 40 cm;
  • sesso maschile.

Per la diagnosi, il paziente con sospetto di OSA può solo rivolgersi ad un centro per i disturbi del sonno, cioè ad una struttura specializzata in questa tipologia di disturbi:

  • in grado di eseguire tutti gli esami nel sonno (poligrafia notturna, polisonnografia) ed in veglia (spirometria, emogasanalisi arteriosa ecc.) necessari per la diagnosi;
  • in grado di completare l’esame poligrafico notturno con una valutazione ipnologica da parte di un medico esperto in disturbi del sonno che formula la diagnosi OSA, ma anche di diagnosticare e trattare gli altri disturbi del sonno che sono frequentemente in comorbosità;
  • in grado di avviare il paziente alla terapia più adeguata;
  • in grado di seguirlo con regolarità nel tempo.

Quella del sonno è una medicina multispecialistica e multiprofessionale; per questo in un centro specializzato, oltre al medico esperto in disturbi del sonno, sono necessariamente presenti tutte le figure specialistiche formate ed in grado di prendere in carico e trattare al meglio tutte le comorbosità che emergono (nutrizionista, endocrinologo, neurologo, cardiologo, odontoiatra, otorinolaringoiatra).

Per quanto riguarda l’aspetto terapeutico, in un Centro per disturbi del sonno oggi sono disponibili opzioni in grado di trattare efficacemente tutti i livelli di gravità della sindrome e di praticare una medicina personalizzata in relazione alle esigenze e alle aspettative del paziente. La terapia comportamentale e la modifica degli stili di vita rappresentano, di norma, la prima prescrizione suggerita a tutti i pazienti con OSA, e, non raramente, si mostra risolutiva. In un’alta percentuale di pazienti, viene associata ad una terapia posizionale obbligata nel sonno: usando piccoli dispositivi elettronici il paziente viene forzato a dormire nelle posizioni in cui non si manifestano apnee/ipopnee. Un’ulteriore opzione terapeutica è l’uso di dispositivi orali chiamati MAD (mandibular advancement devices), ossia di byte che impediscono alla lingua di cadere posteriormente durante il sonno, fenomeno che determina l’occlusione delle vie aeree. Per le forme più gravi di OSA è possibile avviare l’opzione CPAP (continuous positive airway pressure): si tratta di un piccolo e silenzioso ventilatore collegato al paziente tramite una piccola maschera nasale, che funziona come “stent” pneumatico: generando e mantenendo una pressione positiva nelle prime vie aeree del paziente, ne viene impedito il loro collasso. Last but not least, l’opzione chirurgica di tipo otorinolaringoiatrico: se preceduta da un percorso di attenta selezione clinica ed endoscopica, questa consente la guarigione definitiva o un significativo miglioramento in un’alta percentuale di pazienti.

In conclusione, l’OSA non è una malattia rara; inoltre, purtroppo, è molto sotto-diagnosticata. Si tratta di una patologia impegnativa la cui diagnosi e presa in carico richiede un centro esperto. Le attuali opzioni terapeutiche consentono di intervenire in maniera personalizzata ed efficace per tutti i livelli di gravità della sindrome.

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