Il trattamento della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSA) è personalizzato in base all’età dell’individuo, al tipo di lavoro ed ai rischi professionali, alle comorbosità, alla possibilità di accesso alle diverse opzioni terapeutiche, alle sue aspettative, alla visita ipnologica ed ai risultati della polisonnografia. Trattandosi di terapie croniche, molto spesso nella buona pratica clinica, la scelta finale è quella vissuta come meno aggressiva e meglio tollerata dal paziente, anche se non sempre corrisponde alla terapia più efficace.

Nonostante il timore di perdere l’idoneità alla guida sia un fattore che limita gravemente l’accesso alla diagnosi e alla terapia di molti pazienti con fattori di rischio per OSA, occorre chiarire subito che la malattia, in tutti i suoi livelli di gravità, e la mancata aderenza alle terapie non coincidono automaticamente con l’inidoneità alla patente di guida. Infatti, quando queste due situazioni si verificano, è possibile eseguire specifici accertamenti con i quali si valuta l’esistenza dei criteri di idoneità, in ottemperanza alla normativa del Decreto del Ministero della Salute del 3 febbraio 2016.

In un centro qualificato di medicina del sonno come quello di Villa Igea, sono presenti tutte le possibilità terapeutiche adeguate a trattare le OSA ad ogni livello di gravità, ovvero:

• dimagrimento e cambiamento dello stile di vita;
• terapia posizionale nel sonno;
• terapia con dispositivi orali di avanzamento mandibolare;
• pressione positiva continua o a 2 livelli pressori nelle vie aeree (CPAP o NIV);
• terapie chirurgiche.

Nei casi più semplici, non è necessario il ricovero, né per la diagnosi né per la terapia, che vengono eseguite ambulatorialmente.

Dimagrimento e cambiamenti dello stile di vita

Il paziente in sovrappeso, oppure obeso, ha  uno strato di “cuscinetti” di grasso nell’orofaringe, più o meno spesso a seconda dell’indice di massa corporea; questi  cuscinetti comprimono le vie aeree superiori creando in tal modo i presupposti che portano a ostruzioni nel corso della respirazione notturna. In generale la perdita di peso riduce la gravità dell’OSA; anche modesti cali sono frequentemente risolutori, soprattutto nei pazienti con OSA lieve.

Seguire una dieta sana (evitando anche gli alcolici) e fare esercizio fisico quotidiano, oltre al dimagrimento, possono migliorare il tono generale dei muscoli delle vie aeree superiori. Negli ultimi anni è stata introdotta la terapia miofunzionale: si tratta di una serie di esercizi da eseguire con regolarità a domicilio, ideati appositamente per migliorare il tono dei muscoli delle vie aeree superiori. Questi esercizi sono solitamente pensati per chi ha problemi legati al russare, ma sono utili anche per chi soffre di OSA di grado lieve o moderato.

Terapia posizionale

Si stima che circa 2 pazienti OSA su 4 soffrano di quella che viene chiamata OSA posizionale, caratterizzata dal fatto che la sintomatologia ostruttiva notturna si manifesta più frequentemente quando ci si trova in posizione supina, cioè sdraiati sulla schiena. In questi casi si possono ridurre i sintomi semplicemente facendo in modo di dormire sul fianco, invece che supini. La terapia posizionale è una soluzione semplice, non invasiva e a basso costo. Oggi disponiamo di una vasta gamma di prodotti appositamente progettati per incoraggiare il sonno in posizione laterale: piccolissimi devices di alta tecnologia in grado di riconoscere la posizione assunta dal paziente e di vibrare quando chi lo indossa si dispone nella posizione supina. La risposta del paziente allo stimolo vibratorio è il cambio di posizione corporea. 

La CPAP

La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) è un trattamento molto efficace ed è spesso il riferimento per l’OSA di livello grave. Il principio di funzionamento della CPAP è basato sull’incremento di pressione nelle vie aeree superiori che, in virtù di questa azione di espansione forzata dall’interno del loro lume, smettono di vibrare e, soprattutto, non possono più collassare producendo  apnee. La CPAP è costituita da un piccolo e silenzioso compressore, da un tubo di raccordo e da una maschera nasale o naso-buccale. Ovviamente tutti questi elementi sono scelti e calibrati con cura, mediante una procedura definita titolazione, in funzione del paziente e delle caratteristiche della sua patologia respiratoria notturna. Maggiore è l’attenzione dedicata al paziente e l’esperienza del personale medico in questa fase, maggiore sarà la compatibilità del paziente al trattamento. La titolazione della CPAP consiste nella “personalizzazione” del ventilatore, ovvero in una serie di verifiche ed esami per individuare la pressione di funzionamento minima efficace. Insieme alla titolazione vengono effettuate prove con diverse maschere per consentire al paziente di scegliere quella più efficace e confortevole. Queste verifiche sono fondamentali per garantire il massimo del confort al paziente e per minimizzare i più comuni disturbi legati alla respirazione mediante una mascherina, quali irritazione e congestione nasale. In casi molto selezionati si usano dispositivi pressori positivi tecnologicamente più sofisticati (AutoCpap, AutoBipap, BiLevel).

L’efficacia del trattamento con CPAP nel risolvere il problema delle apnee nel sonno è vicina al 100%: i pazienti affetti da OSA che iniziano il trattamento con CPAP hanno immediatamente la percezione del beneficio, con la scomparsa della sonnolenza diurna sin dalle primissime notti di impiego del ventilatore, oltre che di un sonno finalmente ristoratore. Oltre al beneficio sul sonno, la CPAP agisce migliorando tutti i parametri cardio-circolatori, metabolici ed infiammatori del paziente: si riduce l’ipertensione arteriosa e spesso si ha una progressiva riduzione del soprappeso. A lungo termine si riduce il rischio di incorrere in infarto e/o ictus cerebrale.

Purtroppo però la CPAP non è tollerata da tutti i pazienti a cui viene proposta: l’aderenza a questa terapia a 3 anni dalla prescrizione non supera il 60% dei pazienti. Molti trovano la CPAP estremamente scomoda o provano un forte senso di claustrofobia nell’indossare la maschera per tutta la notte. Altri, invece, si lamentano di ostruzione del naso e di secchezza della gola, della pelle irritata o delle difficoltà che hanno ad espirare a causa della pressione dell’aria. Altri ancora trovano la CPAP incompatibile con la loro vita piena di impegni e di viaggi; senza considerare il fatto che alcune persone escludono sin dall’inizio questa terapia. Questi e altri problemi rendono il rifiuto della CPAP una situazione molto comune.

Dispositivi intraorali (MAD)

Per i pazienti con OSA di livello lieve-moderato, i dispositivi intraorali (MAD) possono rappresentare una valida alternativa alla CPAP grazie al maggiore comfort e alla semplicità di gestione. Trovano indicazione nei pazienti in cui la caduta posteriore della lingua in sonno è responsabile o corresponsabile dell’OSA. Questi dispositivi sono diversi dai semplici byte e servono a spostare in avanti mandibola e lingua in modo da opporsi agli eventi ostruttivi causati dalla caduta posteriore della lingua. Anche se esistono in commercio alcuni dispositivi orali universali, si raccomanda sempre di far realizzare il dispositivo su misura da odontoiatri formati in disturbi respiratori nel sonno.

Terapia chirurgica

La chirurgia è varia ed attualmente le tecniche esistenti sono molteplici. In molti casi occorre intervenire sul naso (deviazione del setto nasale, ipertrofia dei turbinati, sinusiti e poliposi nasali) e anche sul palato molle. Proprio gli interventi sul palato, le cosiddette faringoplastiche, hanno subito importanti miglioramenti. Mentre anni fa veniva rimosso abbondante tessuto faringeo provocando complicanze fastidiose, negli ultimi anni si sono sviluppate tecniche che consentono di riposizionare i tessuti senza rimuoverli. Si esegue un vero e proprio lifting del palato che permette di migliorare le apnee senza provocare danni permanenti al paziente.