Endometriosi

L’endometriosi è una malattia spesso progressiva, dove alcune cellule della mucosa uterina s’impiantano al di fuori dell’utero.

I focolai endometriosici si trovano soprattutto nel basso ventre (ovaie, intestino o vescica), più raramente in altri organi (cute, polmoni) dove vengono stimolati dagli ormoni che provocano il ciclo mestruale. Come la mucosa uterina – denominata endometrio – i focolai endometriosici ciclicamente crescono e sanguinano.
La causa dello sviluppo dell’endometriosi, non è stata ancora chiarita. Emorragie mestruali prolungate o cicli abbreviati ne aumentano il rischio. Ma anche fattori genetici e sostanze inquinanti, come ad es. la diossina, aumentano la predisposizione all’endometriosi. Una delle cause nella formazione dell’endometriosi è la mestruazione retrograda che vuol dire un flusso parziale del sangue mestruale attraverso le tube nella cavità addominale. Questo sangue contiene delle cellule vitali della mucosa uterina. Se le cellule possiedono una resistenza particolare e la donna presenta una certa debolezza della difesa organica, possono sopravvivere nell’addome, aderire al peritoneo e perfino crescervi.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Endometriosi lieve

L’endometriosi viene classificata in stadi a seconda del suo aspetto. In un’endometriosi lieve si osservano focolai endometriosici isolati, che aderiscono all’esterno della parete uterina, alle tube ed alle ovaie.

Endometriosi avanzata

Nelle ovaie si possono formare delle cisti dove si raccoglie il sangue mestruale. Quando tali cisti vengono incise nel corso di un intervento, questo sangue appare come una massa viscosa di colore brunastro o nero. Per questo motivo le cisti in oggetto sono chiamate anche cisti cioccolato.
I sanguinamenti ciclici del focolaio endometriosico, stimolano la continua irritazione del peritoneo con conseguente formazione di cicatrici (aderenze). I focolai endometriosici penetrano in altri organi e tessuti adiacenti come intestino, vescica ed uretere: dilagando nella cavità addominale.

L’ENDOMETRIOSI E’ UNA MALATTIA SEMPRE PIU’ FREQUENTE

L’endometriosi è una malattia benigna ma spesso progressiva. Le particelle della mucosa aderenti al peritoneo, subiscono le stesse modificazioni cicliche delle cellule «normali» dell’utero.
Provocano un’emorragia che non può defluire all’esterno come la mestruazione, ma che si raccoglie nella cavità addominale. Questo porta vari disturbi, come dolori, turbe organiche o perfino danni a carico dei tessuti. Anche la sterilità può esserne una conseguenza. Raramente particelle della mucosa vengono trasportate attraverso le vie linfatiche (ad es. nell’ombelico) o attraverso le vie ematiche (ad es. nei polmoni). L’endometriosi progredisce per lo più con il passare del tempo. Continuano a formarsi nuovi focolai di mucosa, aumentando i disturbi. Ad ogni sanguinamento queste zone endometriosiche provocano una reazione infiammatoria nell’area circostante. Inoltre, particelle della mucosa aderiscono oppure infiltrano altri organi (vescica, intestino, ecc.).
Ciò può alterare la funzionalità degli organi colpiti e determinare sintomi tipici come dolori renali, dolori durante la defecazione o la minzione. Così pure è possibile la comparsa di coliche o di dolori diffusi al basso ventre. L’obiettivo di ogni trattamento consiste nell’interrompere questo processo, eliminando l’endometriosi o impedire l’estendersi della malattia.

ENDOMETRIOSI E DOLORE

All’inizio della malattia i dolori si manifestano soprattutto durante le mestruazioni oppure si presentano solo in situazioni particolari come ad es. dopo un rapporto sessuale, alla minzione o alla defecazione. L’endometriosi spesso provoca disturbi inizialmente modesti, poi progressivamente più forti ed a volte intollerabili (dolori cronici, ciclici oppure persistenti, nella zona del basso addome). Il quadro delle manifestazioni dell’endometriosi è molteplice. Il grado di gravità della malattia non sempre corrisponde all’intensità dei sintomi. I disturbi variano a seconda dell’invasione endometriosica, ed a seconda dell’interessamento dei vari organi. I danni che ne derivano come aderenze e cicatrici portano dolori anche indipendenti dal ciclo.
Oltre ai dolori che l’endometriosi provoca nel luogo delle loro attività, molte donne che ne sono affette lamentano anche sintomi poco specifici che possono interferire sensibilmente sulle loro condizioni generali. Questi sintomi sono rappresentati, ad es., da un senso generale di malessere, disturbi addominali diffusi, senso di pesantezza, mancanza di forza, stanchezza cronica e sbalzi dell’umore.

ENDOMETRIOSI E INFERTILITA’

L’endometriosi porta ad irritazioni ed infiammazioni dei tessuti, che si ripresentano con il ritmo del ciclo mensile. A causa di queste infiammazioni vengono rilasciati fattori biochimici particolari che influenzano la maturazione degli ovuli, l’ovulazione stessa e la fecondazione dell’ovulo. Si formano delle aderenze nell’ambito della mucosa delle tube e della superficie delle ovaie, così che gli ovuli, dopo l’ovulazione, non possono essere correttamente accolti nelle tube.
Le cisti endometriosiche nelle ovaie influenzano direttamente la maturazione degli ovuli, impedendo così una corretta ovulazione.
Focolai dell’endometrio possono provocare una reazione di difesa e quindi essere riconosciuti come estranei dall’organismo ed impedire l’annidamento dell’embrione nell’utero. Anche una forma particolare di endometriosi, la cosiddetta adenomiosi della muscolatura uterina, può disturbare l’annidamento dell’ovulo fecondato.
Focolai endometriosici isolati, che non provocano alcun dolore, possono già essere causa d’infertilità. In caso di sterilità bisogna quindi pensare alla possibilità di un’endometriosi.

TERAPIA DELL’ENDOMETRIOSI

La cura dell’endometriosi ha come scopo queste finalità:

  • Terapia del dolore
  • Terapia della sterilità
  • Esame istologico dei noduli o delle cisti ovariche
  • Chirurgia per grosse cisti ovariche, stenosi ureterale, grave stenosi intestinale

Quale terapia sia quella da impiegare nel singolo caso, dipende in primo luogo dall’obiettivo del trattamento. Per ogni donna affetta dalla malattia esiste una soluzione personalizzata. La forma di terapia o l’eventuale combinazione di diverse terapie devono essere adattate alla paziente in ogni singolo caso. Non tutte le donne hanno bisogno della stessa terapia.

TERAPIA MEDICA

Dato che i focolai endometriosici vengono attivati dagli ormoni sessuali femminili (estrogeni e progestinici), i trattamenti farmacologici sono indirizzati alla regolazione o soppressione dell’effetto di questi ormoni. Ciò viene ottenuto, ad es., con l’assunzione di:

  • ANALOGHI (menopausa)
  • PILLOLA ESTRO-PROGESTINICA
  • PROGESTERONE SENZA INTERRUZIONE
  • MODULATORI BIOLOGICI DELLA DEGNALULAZIONE MASTOCITARIA
  • Cura il sintomo dolore nel 60-70% dei casi
  • Non cura la malattia: alla sospensione della terapia ricompaiono i dolori quasi sempre
  • Complicanze rare come da uso di pillola contraccettiva e osteoporosi con analoghi dopo 12 mesi
  • Vantaggi: evita i rischi della chirurgia e la chirurgia si può sempre fare in caso di fallimento o complicanze della terapia medica
  • Svantaggi: è necessario fare la terapia per anni; non può essere fatta quando si desidera una gravidanza

TERAPIA CHIRURGICA

  1. ASPORTAZIONE COMPLETA DELL’ ENDOMETRIOSI
    (Chirurgia radicale – Eradicazione endometriosi – Asportazione completa dell’ endometriosi)
    Successo sui sintomi 80% Successo sulla sterilità 55%

    A. INDISPENSABILE (ed è controindicata la terapia medica) in caso di:

    • Stenosi (restringimento) degli ureteri con sofferenza renale e rischio di perdere un rene: la diagnosi di questo rischio si fa con una ecografia addominaIe che evidenzia la dilatazione dell’uretere e l’eventuale sofferenza renale ( per i controlli eseguire eco addome ogni 6-12 mesi)
    • Stenosi (restringimento) intestinale a livello del retto-sigma: quando il restringimento supera il 60% il rischio di occlusione è alto; quando supera l’80-90% il rischio di occlusione è altissimo.
    • Sintomi: nessuno, dolore alla defecazione, feci piccole specie durante il mestruo o l’ovulazione.
    • Endometriosi a livello ileo-colico (fra il piccolo e il grande intestino, vicino all’appendice). In questo caso i sintomi sono assenti e l’occlusione intestinale può essere improvvisa.

    B. CONSIGLIATA MA NON INDISPENSABILE (richiesta dalla paziente o consigliabile) in caso di:

    • Fallimento della terapia medica
    • Sterilità
    • Intervento a basso rischio (quando non è necessaria una resezione intestinale) è vantaggiosa rispetto alla terapia medica perché si confrontano due o tre ore di intervento rispetto a anni di terapia medica
    • Minor rischio di recidive l’asportazione della sola cisti ovarica non cura il dolore ed espone al rischio di recidiva della cisti con conseguente secondo atto chirurgico con Impoverimento del patrimonio follicolare delle ovaie (rischio di menopausa o scarsa possibilità di avere figli dopo due o tre enucleazioni cisti).
  2. CONTROINDICAZIONI ALLA CHIRURGIA RADICALE
    • Cura della sterilità con fecondazione assistita (FIVET o ICSI) in paziente con assenza o pochi dolori: la chirurgia sembra non dare vantaggi per quanto riguarda i risultati della fecondazione assistita
    • Dolore ben sopportabile
    • Parametri bilateralmente presi (rischio di incapacità a svuotare la vescica quindi auto cateterismo permanente).
  3. ASPORTAZIONE INCOMPLETA DELL’ ENDOMETRIOSI
    (Chirurgia non radicale dell’endometriosi).

    Successo sui sintomi 50% Successo sulla sterilità 40%. Consiste nella asportazione di tutta l’endometriosi lasciando l’endometriosi intestinale o dei parametri:

    • Quando la paziente rifiuta il rischio della resezione intestinale
    • Quando il chirurgo riscontra “parametri bilateralmente presi o estesa endometriosi del trigono vescicale

    Enucleazione cisti ovarica per esame istologico e biopsie:

    • Quando la paziente rifiuta il rischio chirurgico
    • Quando il chirurgo valuta durante l’intervento che non abbia senso asportare tutta l’endometriosi per l’eccessivo rischio chirurgico
  4. NESSUN INTERVENTO CHIRURGICO
    In caso di endometriosi in paziente asintomatica o poco sintomatica che non necessita di esame istologico (in caso ad esempio di recente chirurgia). Sterilità con tube chiuse o grave alterazione dell’esame seminale che necessita di FIVET o ICSI. La paziente preferisce la terapia medica e non vi sono le condizioni di indispensabilità, obbligatorietà all’intervento chirurgico sopra riportate.
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